Safe Access Pass Form

TheEnergy
Check In Details
Intrumen Self Assessment
Dengan mendaftar masuk, anda menyatakan bahwa :
By checking in, you declare that :


  • Saya tidak pernah berkontak langsung dengan pasien pengidap COVID-19 dalam 14 hari kebelakang.
    I have not had close contact with confirmed COVID-19 case in the past 14 days.
  • YES NO

  • Saya tidak dalam anjuran KARANTINA mandiri.
    I'm not serving a self QUARANTINE notice.
  • YES NO

  • Saya tidak memilki gejala sakit flu dan atau demam.
    I don't have any flu like symptoms and of fever.
  • YES NO

  • Saya menyetujui persyaratan dan menyetujui pengumpulan dan penggunaan informasi saya untuk tujuan pelacakan kontak COVID-19.
    I agree to the terms and consent to the collection and use of my information for the purpose of COVID-19 contact.
  • YES NO

                                                                                                                                                                           KEMBALI/ BACK